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连载51] 8死6伤1人中毒7人送命救还是不救?

  2015年5月16日6时27分许,山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司在对二车间南炉组3#冷却池内9#冷凝管进行检修作业时,检修人员吸入泄漏的硫化氢致1人中毒死亡,盲目施救又造成7人中毒死亡,事故共造成8人死亡、6人受伤,直接经济损失538万元。

  该公司采用兰炭和硫磺为原料,外烧炉甄法二硫化碳生产工艺,包括:原料预处理(烘炭和熔硫)、合成、脱硫、冷凝、蒸馏提纯、克劳斯尾气处理等六个工序。具体流程为:兰炭和硫磺在反应炉中反应生成混合气体(主要成份有二硫化碳、硫化氢、二氧化硫等),混合气体通过大管、脱硫器、二道管进入冷却池中的冷凝管分离得到其中的大部分二硫化碳液体,经粗品槽进入精馏装置得到成品二硫化碳,进入成品罐;气体部分经列管式冷凝器再次冷却,剩余尾气经尾气回收管、总冷凝器、溶剂回收器,进入克劳斯炉回收硫磺后排入烟囱。

  该公司对二硫化碳成品储罐和克劳斯炉采用自动化控制,对烘炭炉、熔硫槽、反应炉、精馏装置等工艺装置采用手动操作。

  公司共设置了二硫化碳、硫化氢气体浓度检测探头23个,报警监控器设在公司办公楼值班室,24小时实时监控。公司还设置有工业监控视频系统。

  二车间南炉组接班的填料工崔天龙、崔容斌从南至北依次给各孔反应炉加兰炭,6时03分给9#反应炉(与发生泄漏的9#冷凝管对应)加了兰炭。

  张家会从反应炉炉顶下来后上到3#冷却池上,查看9#冷凝管的泄漏情况,当时3#冷却池内三根冷凝管管体经凌晨排水后均露在水面上。

  在张家会的指挥和配合下,田艮会检修泄漏的9#冷凝管,检修过程中,田艮会在池内中毒昏倒。6时27分张家会呼救并对田艮会施救,随即也昏倒在池内。二车间中炉组准备收产品的吴毓昭(二车间中炉组保管)听到张家会的呼救声后,边喊边跑,上到二车间南炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭、赶快下去救人。

  在吴毓昭的呼救下,二车间北炉组的张正社、路满仓,南炉组的张龙虎、王兴社、崔天龙、崔容斌,中炉组的马宽容、李龙虎、酒学锋、杨育红等人未佩戴防毒面具,先后上到3#冷却池施救。在此过程中,崔容斌跌入南侧相邻的4#冷却池中,后被他人救出。崔天龙拿塑料膜和编织袋塞住了冷却池西侧2#、5#、6#冷凝器出口的尾气排空口(尾气排空口仅在清理管道堵塞时打开,生产时密闭),张正社、张龙虎、王兴社、李龙虎4人相继在冷却池内中毒昏倒。

  一车间的崔天会、王公平、吉春富、马向东、刘培军、邢志兵等人闻讯分别赶赴事故现场施救,施救中救援人员均未佩戴防毒面具(部分人员戴口罩、捂毛巾),此过程中将张正社救出池外,崔天会中毒掉落池外受伤,马向东在池内中毒后被他人救出池外,王公平、马宽容在池内中毒倒下,后被他人救出池外。

  二车间元晋阳和元丰社、一车间王向阳、石臼村支部书记崔天虎和支委崔革命等十几人,对冷却池内中毒人员进行施救,最终将冷却池内中毒昏倒的张龙虎、李龙虎、王兴社、张家会、田艮会等人全部救出池外。

  公司分管生产副总经理张家会未按规定办理受限空间安全作业证,违章指挥并亲自带领作业人员冒险进入泄漏有硫化氢的3#冷却池违章检修作业,吸入硫化氢气体中毒。救援人员未佩戴应急防护器材,盲目进入池内施救,造成伤亡人员扩大,是该起事故的直接原因。

  事故发生时,赌博网站,该炉组正处于加兰炭后加硫磺前的工艺阶段,产生的气体主要是硫化氢、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。

  经调查,3#冷却池中集聚的硫化氢气体来源主要是池内发生泄漏的9#冷凝管,其次是冷却池西侧处于开口状态的冷凝器尾气排空口(正常生产状态,冷凝器尾气排空口应该关闭)。

  3#冷却池内9#冷凝管因腐蚀,下部出现有7个泄漏孔,检修前经排水后,冷凝管已经全部露出水面,冷凝管中微正压的混合气体可直接泄漏到池内。由于二氧化硫易溶于水,会形成亚硫酸,冷却池中积聚的有毒气体主要为硫化氢。

  该炉组尾气回收管因长期不进行清理,已致管道堵塞和总冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封,尾气无法正常通过尾气总冷凝器排入到尾气回收系统,致使事故发生时冷却池西侧本应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器尾气排空口处于开口状态,排空口排出的气体中的部分重气体在当时气象条件(风速0.2m/s,气温12℃)下可扩散到侧下方的冷却池内,增大池内的硫化氢浓度。

  张家会违反公司《受限空间作业安全管理制度》,未办理《受限空间安全作业证》,在明知反应炉加炭后检修区域内会存在较高浓度硫化氢的情况下,未采取停止加炭、对3#冷却池空间进行气体检测分析、对3#冷却池内冷凝管与脱硫器和冷凝器连通的管道采取有效的隔离措施,未采取佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安全措施,违章指挥田艮会进入受限空间冒险违章进行检修作业。

  检修作业人员田艮会在池内中毒昏倒后,张家会盲目施救也中毒昏倒,其他人员在听到呼救声后,由于缺乏对该场所危险危害因素的了解和认知,缺乏自救互救知识和能力,在没有佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具(少部分人错误地采用毛巾或口罩防毒)的情况下,盲目进行施救,又导致施救人员中6人急性中毒死亡、6人中毒受伤。

  经调查认定,阳城县瑞兴化工有限公司“5·16”硫化氢中毒较大事故是一起安全生产责任事故。